Tôi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ở Bệnh Viện Xanhpon nhưng đi khám ở bệnh viện Vietlife. Bệnh viện Vietlife cho biết không thanh toán BHYT cho tôi vì chỉ nhận thanh toán cho những đối tượng đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ở đây, như vậy có đúng không và lẽ ra tôi được hưởng bao nhiêu % BHYT nếu đăng ký khám trái tuyến như vậy? Tôi chỉ khám bệnh ngoại trú (1 ngày) như vậy có được thanh toán với BHXH không? Nhờ Luật sư tư vấn giúp, xin chân thành cám ơn!
Trả lời tư vấn: Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi đề nghị tư vấn đến Luật Sư Toàn Quốc, trường hợp của bạn chúng tôi tư vấn như sau:
Theo quy định tại Điều 22 Luật bảo hiểm y tế năm 2014, trường hợp người bệnh khám bệnh không đúng với cơ sở khám bệnh ban đầu nhưng có giấy chuyển viện thì được hưởng 80% chi phí khám bệnh.
Trường hợp chuyển viện không đúng thủ tục thì được hưởng 40% chi phí khám bệnh đối với trường hợp điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương, 60% điều trị nội trú tại tuyến tỉnh.
Trường hợp bạn điều trị ngoại trú thì chỉ được thanh toán 70 % tại bệnh viện tuyến huyện.
Như vậy, nếu bạn khám chữa bệnh tại tuyến tỉnh, tuyến trung ương và điều trị ngoại trú thì không được thanh toán chi phí khám bệnh khi đi khám không đúng thủ tục quy định.
Tuy nhiên, nếu bạn đang trong thời gian công tác, đi học, làm việc lưu động hoặc đang đăng ký tạm trú thì theo quy định tại Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT – BYT – BTC, bạn được phép khám chữa bệnh tại các cơ sở khám bệnh cùng tuyến với cơ sở đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.
Trường hợp này, Điều 11 Thông tư 41/2014/TTLT – BYT – BTC quy định người bệnh khám chữa bệnh tại cơ sở chữa bệnh không đúng với cơ sơ chữa bệnh ban đầu thì được thanh toán theo giá dịch vụ trên cơ sở chi phí thực tế về chi phí dịch vụ kỹ thuật y tế được tính theo giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt; chi phí về thuốc, hóa chất, vật tư y tế được tính theo giá mua vào nhưng không vượt quá giá trúng thầu; chi phí về máu, chế phẩm máu thanh toán theo giá quy định của Bộ Y tế.
Trường hợp nơi khám chữa bệnh tại cơ sở không có ký hợp đồng bảo hiểm y tế với cơ quan bảo hiểm, hoặc khám bệnh không đúng thủ tục pháp luật quy định thì người bệnh tự thanh toán các chi phí khám chữa bệnh, sau đó gửi hồ sơ tới tổ chức bảo hiểm xã hội để yêu cầu thanh toán.
Hồ sơ đề nghị thanh toán gồm:
– Giấy đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT lập theo mẫu do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành;
– Giấy ra viện.
– Bản chính các chứng từ hợp lệ (hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thu viện phí và các chứng từ có liên quan).
– Thẻ bảo hiểm y tế (bản sao).
